En förutsättning är att Läkemedelsprisnämnden (Hila) som verkar i anslutning till social- och hälsovårdsministeriet, har godkänt läkemedlets partipris, ersättningsstatus och dess ändamål för behandling av sjukdom. Läkemedel som fås på sjukhus eller vårdinrättning ingår i vårddagsavgiften och omfattas inte av ersättningen.
Ersättningens storlek (grundersättning eller specialersättning) beror på läkemedlet och delvis även på sjukdomen som behandlas med läkemedlet. Ersättning fås vanligen för tre månaders behandling åt gången. För vissa väldigt dyra läkemedel ersätts medicinering för endast en månad åt gången.
För vissa läkemedel ordinerade av sjukskötare kan man också få sjukförsäkringsersättning. Sjukskötarens rättigheter att ordinera receptläkemedel är begränsad till endast ett fåtal läkemedel och förutsätter en avklarad tilläggsutbildning. Sjukskötarens rätt att förskriva läkemedel är begränsad till den hälsovårdscentral där hen arbetar.
Sjukförsäkringsersättning fås inte för alla läkemedel. Hila förhandlar med företaget som marknadsför läkemedlet om prisets rimlighet. Om man inte når enighet om rimligheten i priset, kommer läkemedlet inte alls att omfattas av sjukförsäkringsersättningen.
Ett företag som marknadsför läkemedel kan också låta bli att ansöka om att ett läkemedel ska omfattas av ersättning eller plocka bort ett läkemedel från ersättningssystemet. Då kan företaget prissätta läkemedlet fritt och ingen sjukförsäkringsersättning fås för läkemedlet.
Aktuell information om ersättningsstatus för läkemedel hittas på FPAs webbsidor.